常春醫院病歷資料複制申請費用 |
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| 申請內容 | 份/張 | 單價(元) | 備註 |
| 英文病摘 | 份 | 150 | 複印:5元/張 |
| 中文病摘 | 份 | 650 | 複印:5元/張 |
| 檢驗/查報告 | 張 | 150 | 第11張:5元/張 |
| 光碟影像 | 張 | 200 | 第2張:40元 |
| 護理記錄 | 張 | 150 | 第11張:5元/張 |
| 死亡診斷書 | 份 | 200 | 第二份:50元 |
| 乙種診斷書 | 份 | 200 | 第二份:100元 |
| 收據 | 份 | 10 | |
如需申請以上證明書。需填寫同意書及帶雙證件至櫃檯辦理
保險公司查詢病歷資料申請作業 |
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| 一、國內保險公司病歷摘要申請對象： | ||||
| 在中華民國境內有合法登記的保險公司、郵局或銀行附設的保險理賠部門皆可申請。 | ||||
| 二、國內保險公司病歷摘要申請每案須具備的文件： | ||||
| 1.填寫完整的本院「病歷資料查詢委託書(保險公司專用)」正本乙份，並附上應有的證明文件(請參閱委託書下的註明)。 2.國內保險公司病歷摘要申請的正式公文乙份(上面須述明病人姓名、出生年月日、身分證字號以及欲查詢的疾病名，且不可與上述1內容牴觸)。 3.費用新台幣1000元/科別，依照查詢病歷科別總數計算最後總費用。 4.匯款方式：戶名-常春醫院；銀行代碼：006合作金庫大竹分行；帳號：3030717083803。 |
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| 三、注意事項： | ||||
| 1.保險公司必須詳閱遵行「病歷資料查詢委託書(保險公司專用)」上的註明，尤其規定應附上的證明文件(請參閱委託書下面的註明)，必須具備完整，方准予申請，否則予以退件。 2.申請案件因病人住院或門診連續治療超過6個月，因病程未結束，而無法摘錄完整病歷者，本院將與予結案處理。 3.若病人住院或門診連續治療未超過6個月，但委託書已超過查詢委託期限者，請重新補寄新委託書，方予辦理。 4.本院將自收文日期起14日內(不含假日)回覆保險公司，來文請以普通件發件。 |
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| 四、文件下載： | ||||
| 1.「常春醫院-病歷資料查詢委託書(保險公司專用)」 | 下載 | |||
| 2.病歷資料複製或診斷書申請單暨委託同意書 | 下載(PDF) 下載(WORD) |
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